一、提高政治站位，巩固打击欺诈骗保高压态势。

医保基金是参保群众的“救命钱”，管好、用好基金是各级医保部门的政治责任。党中央、国务院高度重视加强医保基金监管、打击欺诈骗保工作。习 近平总书记“勿使医保成为新的‘唐僧肉’，任由骗取，要加强基金监管”和“坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”，这些重要讲话精神是我们医保工作的根本遵循，这次会议就是具体的贯彻落实。要在全市迅速掀起宣传活动的高潮，要在两定机构形成持续巩固打击欺诈骗保的高压态势。

打击欺诈骗保是一项紧迫而又艰巨的的政治任务。2019年我市以“维护医保基金安全，我也有一份责任”为主题，坚持高起点谋划、高标准落实、高效率联动、高强度打击，扎实开展打击欺诈骗保专项治理工作，治理力度和成效为历年之最。全年通过自查、市级交叉检查、省级交叉检查、抽查复查等形式共检查定点医药机构5375家，检查覆盖率达100%。对违规的定点医疗机构，暂停医保服务协议50家、解除医保服务协议5家，移交司法机关3家，其他违规处理493家；对违规定点药店，暂停医保服务协议62家，解除医保服务协议4家、其他违规处理227家。共追回违规费用2977.05万元。全省综合排名第3位，打击欺诈骗保的高压态势初步形成。这些成绩的取得，是大家辛勤工作的结果，是各相关单位相互支持的结果，在此我代表局党组对大家的工作表示衷心的感谢。

但是，不可否认，欺诈骗保现象依然存在，工作任务仍然十分艰巨。各级医保部门基金监管工作还有不到位的地方，各有关部门还未形成监管合力和长效机制。

（一）从专项行动来看，定点医药机构存在问题较多。公立医院：过度检查、过度治疗、分解收费、超限用药等；社会办医：诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书、挂床住院等；基层医疗机构：挂床住院、中医药辅助治疗过多、串换项目等；定点零售药店：违规摆放保健品、医保刷卡明细与进销存台账不符、代刷医保卡、串换药品等。

（二）从医患关系来看，欺诈骗保行为关系复杂。欺诈骗保行为所涉人员多、成份复杂、手段隐蔽、监管难度大，未被发现和查处的占有一定比例。从主体上看，大多数欺诈骗保行为都具有医患双方相互知情、相互默认、相互串通、相互利用的特点，违法违规主体之间结成利益共同体，共谋骗保。事发后，订立攻守同盟，相互掩护，相互包庇，甚至制造干扰增加案件查处难度。

（三）从医保工作人员来看，部分同志还存在思想认识偏差。一些同志政治站位不高，对打击欺诈骗保的重大意义认识不充分、不到位；在查处问题上，有的同志怕揭短亮丑，导致思想不主动，行动不积极、成效不明显。还把打击欺诈骗保作为阶段性行动、一阵风等错误认识。部门之间协调配合意识弱，工作督导检查力度不够大等问题，还需要在下一步工作中着力加以解决，把全市打击欺诈骗保专项治理工作提高到一个新水平。

二、紧盯问题重点，采取多种检查方式，切实扭转骗保现行的屡屡发生。

今年基金监管工作重点是认真组织开展基金监管的专项治理工作，这也是今年需要重点落实的一项工作。各县（市、区）医保部门要按照市局印发的2020年基金监管工作方案周密安排部署，重点针对定点医疗机构治理：挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；针对经办机构重点治理：内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

各县（市、区）今年9月底前要对辖区内全部定点医药机构开展一次预先告知的全覆盖式现场检查。对定点医药机构，重点梳理、集中检查，不留死角。对整治中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不隐瞒、不推诿、不护短，严格依法办事，把检查出的问题从严、从重、从快处理。对涉嫌欺诈骗保的、问题严重的，屡教不改的必须移交司法机关和纪检监察部门，并公开曝光。市医保局将通过飞行检查、专项检查、明察暗访等方式进行抽查复查。

（一）要进一步明确定点医药机构退出条件，把不守规矩定点医药机构清退出去。市局和市医保中心修订完善了2020年“两定机构”医保服务协议，明确退出机制，严格服务考核，明确处罚办法。今年还要注意，执业医师黑名单制度也是一个全新的制度安排，被列入黑名单的医师将不得为参保人提供医保服务。

（二）要进一步畅通举报渠道、扩大线索来源。要通过报纸、电台、电视、门户网站和微信公众号等方式向社会公布举报投诉电话，广泛发动参保人员和社会各界人士积极参与举报。完善举报投诉管理，规范举报处理流程，建立举报线索台账，明确受理和查处标准，认真核查、甄别真伪、限时办结，确保线索办理流向、处理结果“一账清”，形成受理、交办、查处、反馈一体化机制；健全完善举报奖励工作机制，进一步规范举报线索督办和反馈流程，落实奖励措施，简化奖励程序，对符合条件的举报人员实行“快奖”“重奖”，强化举报奖励激励作用，切实保护群众举报积极性，保障举报人合法权益。

（三）要进一步深化联动，增强打击合力，形成联动机制。市局建立了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动局际领导小组工作机制，健全市医疗保障基金综合监管协调机制和“一案多查”“一案多处”制度，提升综合监管效能，形成齐抓共管、联合惩戒的长效工作格局。要按照前期开展的打击欺诈骗保案件线索排查梳理移送工作安排部署电视电话会议精神，主动向驻卫健委纪检组汇报打击欺诈骗保专项行动进展情况。同时也要，利用社会力量，发挥第三方优势，聘请会计师事务所对医保部门发现的问题进行二次审计；发挥商保机构的网络优势，委托其落实市域外医保服务稽核任务,使其成为医保工作的重要助手。

三、加强部门协作，强化责任落实，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。

（一）进一步加强统筹谋划，精心组织实施。全市要在总结经验的基础上不断完善工作方案，把工作责任、工作目标、工作时限和任务完成情况纳入督导检查和评价指标体系，采取通报、约谈等有效措施促进工作落实。

（二）严格落实追责问责制度。按照“没有发现问题是失职、发现问题不处理是渎职”和对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责，加大督促和惩戒力度。

（三）切实加强宣传，形成参保患者自觉、定点机构自律、经办机构自严的良好氛围。特别是各定点医药机构都要在媒体上表态，自觉加强管理，切实控制医疗费用过快增长，解决老百姓看病难、看病贵问题。

同志们，医疗保障关乎人民群众健康权益，关乎社会和谐稳定，是重大的民生工程。我们必须站在讲政治的高度，继续按照党中央、国务院决策部署，以深入开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动为契机，在全市迅速掀起加强医保监管的热潮，积极营造全社会齐抓共管的良好氛围。持续出重拳、出硬招、打硬仗，坚决维护好医保基金安全，不断增强人民群众的幸福感、获得感。