65岁的王阿姨，患有高血压、糖尿病，常年吃药。对于这个还在贫困线上挣扎的家庭而言，药费曾经是一项沉重的负担。不过，现在她的生活已经不像过去那么艰难了。这主要得益于全省的慢病签约服务。

结合全省健康扶贫实际，我省全力推进慢性病签约管理工作，以便对慢性病致病因素进行有效干预，进而预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用。

我省先后出台《关于印发〈山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案〉的通知》《山西省建档立卡农村贫困人口健康扶贫“双签约”服务实施方案》《关于推进家庭医生签约服务实施意见的通知》）等相关政策性文件，明确扩大慢病管理范围，要求对筛查出的大病、慢病和重病患者，全部纳入健康扶贫工程“三个一批”保障范围，要求各地实施普通慢性病患者和高危人群的分类管理，动态掌握建档立卡贫困人口的健康状况和健康需求，制定个性化的签约管理方案。

我省下发《山西省卫生计生委关于印发家庭医生签约服务项目（第一批）的通知》《山西省卫生计生委等4个部门关于印发推进家庭医生签约包指导意见（试行）的通知》文件，制定完善签约服务包，指导各地围绕贫困人口、慢病患者等重点人群服务需求，制定基础服务包和个性化签约服务包，为贫困人口、慢病患者提供基本医疗卫生服务和个性化的健康管理服务，引导贫困群众树立“每个人都是自己健康第一责任人”的理念，提升健康素养。

依托全省慢性病综合防控示范区建设，指导各地开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。向贫困人群提供基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务，提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率和空置率。

针对贫困人群开展专项行动，提升知晓率和满意度。启动实施家庭医生“进万家、送服务、保健康”专项活动。在年终岁尾、中国传统节日来临之际，对建档立卡贫困户和计划生育特殊家庭开展走访服务活动，宣传惠民政策，开展健康教育，提供健康服务，切实解决群众急需解决的健康问题，密切党和人民群众的血肉联系。

“2017年，我省还先后开展了家庭医生签约服务“六个一”宣传月等活动，举办宣传活动5.1万场次，上门服务301.5万人次，发放宣传资料200余万份，有效提高了群众知晓率和感知度。”省卫生计生委一位负责人说。

慢病签约管理中，我省采取了健康扶贫“双签约”“1+ 1+1+X”服务模式等，提升了群众获得感。

我省慢病签约服务管理工作取得积极进展，建档立卡贫困人口应签尽签，建档立卡贫困人口签约217.07万人，签约率达94.03%。

居民健康管理服务精细周到。依托14大类基本公共卫生服务项目，积极为重点人群提供预防接种、疾病筛查、随访、干预等健康服务，健康档案建档率达86.5%，高血压患者规范管理率达77.7%，2型糖尿病患者规范管理率达77.0%，有效维护了群众健康权益。

同时，群众知晓率和获得感进一步提升。举办宣传活动12955场次，对家庭医生签约服务进行了全面宣传。从大同、晋城等6个市抽样调查看，居民知晓率达到70%以上。家庭医生“朋友”的概念和“贴心人”服务模式深入人心，以运城、临汾两地为例，签约居民的满意度达83.8%和90%。

在慢病健康管理中，全省各市因地制宜，做法不尽相同，涌现出不少典型代表。

忻州市为减轻农村建档立卡贫困人口患慢性病就医经济负担，出台《忻州市人力资源和社会保障局关于忻州市农村建档立卡贫困人口其他10种慢性病准入及支付标准的通知》，从2017年7月1日起，将骨髓增生异常综合症等10种疾病纳入农村建档立卡贫困人口慢性病支付范围，限额内费用按60%支付。其中河曲县针对农村人口慢性病审核认定及补偿等问题，出台《河曲县建档立卡贫困户慢病认定审核及补偿补充意见》，简化了慢病审核认定程序和环节，加大审核频次，由1年审核2次增加为9次，由新农合中心复审下放到各定点医疗机构复审，新农合备案，缓解了每年年终集中报销、集中购药现象，保障医保政策及时落地，也大大提升贫困患者满意度和获得感。

吕梁市出台《吕梁市建档立卡贫困人口慢性病管理工作方案》，明确了35种慢病管理的具体要求，提出要建立慢病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，构建社会支持、部门落实的防治体系。交口县为切实解决贫困户因慢性病致贫返贫的难题，针对气候寒冷、山高坡陡、居住环境恶劣等因素造成的风湿病、腰腿疼及胃病等慢性病较多，导致常年吃药费用开支较大的情况，县政府出资为建档立卡贫困户购买了慢性病补充商业保险。在城乡居民医保规定的35种慢性病病种范围内保内药费报销100%后，补充商业保险报销保外药费100%；同时补充保险扩大了慢性病报销病种范围，增加了地方慢性病补充病种75种，报销比例达80%；慢性病报销病种扩大到了110种，几乎囊括了所有的慢性病病种。为方便贫困户就医报销，给贫困户慢性病患者办理了“慢性病一卡通”，持此卡在县域内医疗机构购药即可现场直报，同时还通过“双一站式”和“网格化+健康扶贫”等为群众提供了极大的便利，此举既扩大了贫困户医保报销的受益面，又提高了贫困户医保报销的受益度。

永和县以医疗集团为龙头，创新建立“互联网+健康扶贫分级诊疗”服务平台，有效解决了管理难、实施难等问题，实现了三级医疗服务互联共享，寻医问诊零距离，打通了服务群众“最后一公里”。同时，扎实开展“健康暖心”工程，为全县建档立卡贫困人口购买了人身综合保险，兑付“健康暖心”住院津贴险501人，补偿资金40.99万元，兑付“健康暖心”疾病身故保险108人，补偿资金108万元。岚县采取周六、周日定期义诊，对筛查出的慢病批量办证，对省定35种、县定多发的18种慢性病印制健康教育处方，与门诊诊疗形成双处方，同时扩展五种多发慢性病，纳入报销病种，对辖区居民通过健康体检发现慢病跟踪服务、分类施策。